广州两家医院涉嫌骗保被暂停医保协议

法治聚焦

日期：2007-09-25 作者：新快报阅读：1,984次

广州市医保中心昨日又爆定点医疗机构丑闻！中山大学附属第二医院（二院）、中山大学附属第二医院南院（南院）因伪造病历挂名住院，分解参保人入院人次等一系列严重违规骗保行为，被市劳动保障管理部门暂停医保服务协议以观后效。据悉，以上两院是广州市施行医保制度以来，首次被同时“叫停”门诊、住院两项医保服务的三甲医院。

分解入院挂名住院多报定额

据悉，广州市劳动保障部门根据社会保险有关规定，从4月初到5月底，对全市800多家定点医、药机构开展执行社保相关政策及履行服务协议情况年度检查。检查发现，绝大多数医疗机构基本能够认真执行规定，但是中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院分别存在伪造病历挂名入院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗，并将相关医疗费用向医保机构申报支付，采取不正当手段获取医保基金的严重违规问题。

广州市医保中心主任张秋红告诉记者，这些违规行为不仅让医保基金无端流失，还加重了参保人的医疗负担。张秋红举例说，在抽查病历中有一个这样的病人，同时患有扁桃体囊肿和脂肪瘤两种疾病，按照常规做法，医院可以一次入院一次治疗，“但医院让他住两次院，分开治，医院就可以拿两个定额。”

张秋红进一步解释说，医保中心按出院人次定额标准来与相应的定点医院结算医保患者的住院医疗费用，二院的定额是9800元/次，南院为8500元/次。如果参保人入院两次，就有两个定额。

“这也加重了病人负担，多入院一次就要多交一次起付金。”记者了解到，二院与南院的起付金分别为2000元/次、1400元/次。也就是说，分解入院一次，医院可以索要两个报销定额，而参保人白白交付至少1400元。与此同时，上述两间医院还存在伪造病历挂名住院、将不符合现行住院标准的参保人安排住院的方法增加参保人入院次数，以期增加定额结算医疗费用。

发现违规嫌疑市民可以投诉

据介绍，广州市目前有参保人员314万，全市共有定点医疗机构399家，定点医药机构301家。为保护参保人利益不受损失，昨天，医保中心有关负责人再次提醒参保人员，在定点医院就诊时，如果发现有空挂名住院、不符合现行住院标准安排住院或分解住院、伪造病历挂名住院等违规问题，可直接拨打医保机构监督电话87675529进行投诉。对于二院和南院的违规骗保问题，市劳动保障部门根据社保定点医疗机构管理有关规定，予以暂停2007社保年度医疗保险服务协议3个月，违规医药费社保基金不予支付，在全市社保定点医疗机构范围内通报的处理。劳动部门表示，今后将进一步加大对定点医、药机构的监督检查工作，发现违规行为，将坚决查处。

据悉，违规医院暂停医保服务的时间自2007年9月26日零时－12月25日24时，为不影响本市在院参保病人治疗及急诊病人救治，此期间上述参保人员在两医院就医和费用结算办法已经有详细规定。张秋红称，暂停服务不会影响参保人员就医，在二院和南院附近有广州医学院第一附属医院、广东省中医院、广州市第一人民医院等多个三甲医院，参保人可以按需选择定点医院就医。(来源：新快报)

分解入院骗保案例

医院

↓

某患者

扁桃体囊肿脂肪瘤

第一次住院第二次住院

↓↓

医保中心定额

9800元/次9800 元/次

（二院）（二院）

8500元/次8500 元/次

（南院）（南院）