申请实习证 两公律师考核申请 网上投稿 《上海律师》
当前位置: 首页 >> 业务研究 >> 业务研究会 >> 保险业务研究委员会 >> 专业论文

新冠肺炎疫情期间保险理赔要点

    日期:2020-02-23     作者:杨飞翔(保险业务研究委员会、北京市中伦(上海)律师事务所)、贺栩栩(保险业务研究委员会、上海恒建律师事务所)、沈荣华(保险业务研究委员会、上海瀛泰律师事务所)、王罗杰(保险业务研究委员会、上海市中天阳律师事务所)、于小峰(保险业务研究委员会、上海瀛泰律师事务所)、谷金铭(保险业务研究委员会、上海瀛泰律师事务所)、王羽中(保险业务研究委员会、上海邦信阳中建中汇律师事务所)

第一部分 保险风险

一、 新冠肺炎疫情背景下对人身险保障需求比较迫切的对象及可能的损失

(一)对人身险保障需求比较迫切的对象

1.奋战在一线的医护人员;

2.交通民警以及交通辅警;

3.全国新闻战线的工作者,尤其是在武汉开展新闻报道的工作者;

4.救援人员、志愿者;

5.与患者有过接触的其他人员。

(二)可能带来的损失

1.医疗费用

1)住院医疗费用,主要是指被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构(在疫情发生的背景下,很多保险公司都已经放弃了指定医院条件)诊断必须接受住院治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的住院医疗费用,包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

2)住院前后门急诊医疗费用

2.丧葬费用;

3.误工费用;

4.其他费用:药物(包括特效药)、人工肺、人员调动费用、交通费用、隔离措施产生的费用等。

二、新冠肺炎疫情背景下对财产险需求比较迫切的几类可能的财产损失

(一)各类型企业

1.企业停业导致库存生鲜物品过期无法使用的损失。

2.疫情防控期间企业营业中断导致的财产损失。

3.企业雇员因工罹患新冠肺炎产生由雇主承担的费用。

(二)居民家庭财产

1.疫情期间因消毒防疫喷洒消毒液可能导致家庭财产污染及火灾损失。

2.家政服务人员在雇主家从业期间罹患新冠肺炎导致的损失。

(三)旅行社

旅行取消、旅行延误及旅游期间旅客罹患新冠肺炎导致的损失。

(四)公众活动场所经营企业

公众在营业场所内罹患新冠肺炎导致的损失。

(五)医疗机构

医务人员在从事本职工作时受到感染、传染,由医疗机构承担的费用。

(六)从事客运、货运经营的企业

1.乘客在乘坐交通工具时感染新冠肺炎后,由客运承运人承担的费用。

2.受疫情影响,货运承运人不能按时将货物运达目的地及导致运送货物变质损毁的所承担的费用。

 

第二部分 人身险

一、可能为新冠肺炎疫情中的损失提供保障的保险

(一)国家基本医保

《国家医疗保障局、财政部关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》和《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》规定:

1.国家对新型冠状病毒感染的肺炎患者提供全方位的保障,范围涵盖自费部分

对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助,实施综合保障;

2.对异地就医患者施行先救治后结算

对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎的异地就医患者,先救治后结算,报销不执行异地转外就医支付比例调减规定;

3.部分药品可临时纳入医保基金支付范围

确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者使用的药品和医疗服务项目,符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的,可临时性纳入医保基金支付范围。

4.保障疑似患者医疗费用,具体由就医地制定相关的财政补助政策

此外,对于疑似患者,在国家医保层面也有相应保障。根据相关通知的规定,在按要求做好确诊患者医疗费用保障的基础上,疫情流行期间,对卫生健康部门新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案确定的疑似患者(含异地就医患者)发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排资金,实施综合保障,中央财政视情给予适当补助。

(二)商业保险险种

“新型冠状病毒”感染属于传染性疾病,对于确诊患者由此而产生的部分诊疗费用,根据国家医疗保障局、财政部所出台的相关通知,可以通过基本医保、医疗救助以及财政补助的方式进行报销。

但对于疑似患者的个人负担部分,在相关的财政补助政策尚不明朗的情况下,部分商业保险可以提供进一步的保障,涉及到的险种主要有:医疗险、重疾险、寿险,以及针对本次疫情的部分意外险(部分保险公司已直接在意外险条款中扩展承保新型冠状病毒导致的医疗、伤残以及身故)。

此外,在其它保障途径已报销部分费用的情况下(包括国家基本医疗保障和医护等抗疫一线人员的工伤保险保障等),商业保险中津贴类、重疾类、身故类的大多数保险产品仍有理赔空间。

下表对不同程度的疾病风险及可能适用的保险险种做了简单的归纳。

风险分类

相关险种

确诊普通或疑似住院

医疗险

重症

医疗险/重疾险

危症

医疗险/重疾险

身故

寿险、部分扩展承保的意外险

1.医疗险

此类保险的特点是保费低,但总保额高,可高达百万元,而各公司的免赔额各不相同(针对新冠肺炎案例,目前很多保险公司已经取消了免赔额)。一般医疗险按照保险金给付性质又可分为以下两种:

1)费用补偿型医疗保险

所谓费用补偿医疗保险是根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险,费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

根据《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的紧急通知》及《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》,对于新型冠状病毒肺炎的患者或疑似者发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排基金,中央财政视情况予以适当补助。 换言之,新型冠状病毒肺炎的确诊患者或疑似患者就相关病情诊治费用基本由国家承担,个人无需额外支付费用,因此,一般情况下不再涉及此类型保险的理赔问题。

当然,对于需要个人承担部分的医药费,被保险人仍可在此类保险中予以申请理赔。原则上,如果医疗险是报销性质的,可以报销治疗费用;如果医疗险涵盖住院津贴,可按照住院天数进行赔付。

2)定额给付型医疗保险

相较于费用补偿型医疗保险赔偿额不得超过实际发生的医疗费用金额而言,定额给付型医疗保险理赔系指按照保险合同约定的数额给付保险金,而与被保险人实际花费无关,如按住院天数支付给付固定金额。此时,若符合保险合同约定保险责任范围的,被保险人即可向保险公司申请固定金额的理赔金。

实践中,存在少部分保险公司的医疗保险条款里对“传染病”予以免责,即对于传染病不予赔付。考虑到本次新型冠状病毒肺炎已被认定为传染病,故对于有此类除外责任的保险产品,保险公司可不予赔付。从保险条款约定的保险责任来看,只要被保险人符合条款中就医行为的约定,一旦确认感染新冠肺炎,被保险人就应可得到赔付。对于绝大多数无上述除外责任的保险产品,可向保险公司申请理赔。我们建议,在选择医疗险时,应尽量选择健康告知宽松、保障责任全面、免责少、续保条件好的产品。

2.重大疾病保险

重大疾病保险,属于“定额赔付”型健康险。被保险人确诊了保险条款约定的重大疾病(或轻度重大疾病)后,保险公司会按照保险合同约定的保赔额度一次性给与保险金的赔付。对于患者而言,如果达到重疾(或者轻度重疾)程度,后续的长时间的持续治疗、康复是必不可少的,费用也是不可预估,因此,一笔额度较高的重大疾病保险金确实可以为患者提供较为充足的后续治疗、康复资金。

重大疾病保险中通常会详细的列明所承保的重大疾病的类型,而新型冠状病毒肺炎并不属于上述列明范围,原则上除非新型冠状病毒肺炎引起了严重的并发症,或者保险公司明确扩展承保新型冠状病毒肺炎。但银保监会在其发布的《于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》中支持个保险公司将重疾险等产品的保险责任范围扩展至新型冠状病毒肺炎。就目前保险公司公布的针对本次疫情的理赔措施来看,尚没有明确将新型冠状病毒肺炎列入重疾险的疾病范围,但大部分保险公司均表示对于因新型冠状病毒肺炎导致重大疾病的,保险公司予以先行赔付,以体现人文关怀。

3.寿险

寿险是保障身故责任的一类人身保险,俗称“保死不保生”。无论是意外身故、疾病身故、还是自然身故,都属于寿险理赔的范围(除非合同约定了除外责任/免责条款)。大多数寿险的免责条款也并没有将传染病作为除外责任,如果因为罹患新型冠状病毒肺炎,治疗无效身故,绝大多数保险公司的寿险产品应都可以理赔。

4.意外险

理论上来说,意外险保障意外导致的风险,而新型冠状病毒属于疾病范畴,并不符合意外险保障范畴。

此次新型冠状病毒肺炎属于传染性疾病,一般情况下,疾病不属于意外险的保险责任赔付范围。但值得注意的是,银保监会在其发布的《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》中支持各保险公司将意外险的保险责任范围扩展至新型冠状病毒肺炎,因此意外险项下能否赔付有赖于各保险公司进一步政策的出台。

但目前已有一些财险公司将其意外伤害保险为本次疫情扩展承保新型冠状病毒造成的损失。以下列出了部分保险公司扩展承保的具体做法。

1A公司“爱心保”保险计划:在不增加保费的基础上,将原有意外险产品新增感染新型冠状病毒后身故或致残的赔付责任。出生满30天且出院到70周岁都可以投保,覆盖各个年龄段。保险期间为1年,保障额度20万元。

2B公司综合意外险:对该公司综合意外伤害保险产品进行扩展,扩展责任为“新型冠状病毒身故保险金”,扩展对象为“保险期间为1年的该产品被保险人(包括新投保客户及老客户)”,扩展责任保险金额限定为每个被保险人最高不超过20万元。

3C公司个人意外险及补充津贴医疗险:将“个人意外伤害保险”和“附加意外伤害住院津贴医疗保险”两款产品的保险责任进行扩展,将新型冠状病毒感染的肺炎纳入保险责任范围。具体来看,被保险人因新型冠状病毒感染的肺炎导致身故或伤残,适用意外身故保险金或意外伤残保险金的保险责任;因新型冠状病毒感染的肺炎在医疗机构住院治疗的,适用意外伤害住院日额津贴保险金的保险责任;因病情严重在医疗机构重症监护病房住院治疗的,适用意外伤害重症监护日额津贴保险金的保险责任。

4D公司某保险计划:提供1000万个“XX保险计划”免费领取名额,被保人因新型冠状病毒感染肺炎导致身故或伤残的,最高可获赔10万元,总保额合计1万亿元——“XX保险计划”本身为一款短期交通意外险产品,覆盖0-65岁人群,保险期间90天。

5E公司某团体保险计划:为企业提供新型冠状病毒风险保障,为企业员工筑起爱的防护墙。保险责任包含:普通意外身故及伤残保额10万元;新型冠状病毒肺炎身故/伤残保额10万元;体外膜肺氧合(ECMO)康复津贴10万元,为企业员工提供新型冠状病毒肺炎身故、伤残保额10万元。

6F公司推出的某保险产品保障的甲类疾病有鼠疫和霍乱,乙类有传染性非典型肺炎等27种,丙类有流行性感冒等11种,将新型冠状病毒肺炎也包括在内。

5.对于医护人员、警察等的特殊险种

目前保险公司较多的做法是向医护人员等赠送固定保额的保险,保险金额1050万不等,现阶段鲜有保险公司就此设定新的险种。此类赠送的保险后续将如何实施,还有待观察。

另外,不少保险公司对于医院、政府救助部门、学校、普通雇主、公共管理部门等也提供了相关的责任保险,并附加了传染病条款,对于其员工在本次新冠肺炎疫情中所遭受的损失承担保险责任。

(三)保险责任

目前看来,新型冠状病毒所引发的事故属于医疗保险以及寿险的承保范围。对于重疾险以及意外险,虽然银保监会有出台相关通知以支持保险公司扩展承保,但除非保险公司明确扩展承保,否则可能不属于其承保范围。在保险责任成立的前提下,还需要结合其它保险条款判断,尤其是对应的保险产品是否将本次新型冠状病毒(本次新冠病毒属于乙类传染病)列为了免除责任范围。

此外,为充分发挥保险保障功能,针对本次新冠肺炎疫情,各保险公司纷纷出台举措,适当扩大保险责任,主要包括(目前各家保险公司公布的具体措施不尽相同,具体以实际公布为准):

1.取消定点医院的限制

目前保险产品条款中存在指定医院的条款或表述,即要求被保险人出险后前往保险公司指定的医院或指定级别的医院进行治疗。考虑到本次疫情的特殊性,保险公司已取消上述限制,不再以被保险人未在指定医院就诊而拒赔。

2.取消等待期限制

所谓等待期是指,保险合同生效后在指定的期限内,即使发生保险事故,被保险人/受益人也不能获得保险赔偿,该期限即为等待期。一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天,医疗险的等待期为30天。针对本次疫情,保险公司已取消等待期的限制,即被保险人在保险合同指定的等待期内因新型冠状病毒肺炎导致保险事故发生的,保险公司仍应当予以赔付。

3.取消药品及诊疗项目的限制

一般情况下,在商业医疗保险中,对于被保险人实际发生的医疗费用,保险公司仅按照国家规定的基本药品及诊疗项目予以赔付。目前保险公司已取消上述限制,将超过该范围的自费部分的药品及诊疗项目的费用也纳入理赔范围。

4.取消免赔额限制

一般情况下,若保险合同中约定免赔额的,保险公司赔付保险金时将扣除该免赔额部。针对本次疫情,保险公司已取消免赔额限制。

5.取消住院报案时效及住院方式的限制

部分保险公司针对自身产品的特殊性,取消了住院报案时效及住院方式的限制,对于未按保险合同约定及时告知住院的,不再降低赔付比例,同时对于在门诊观察室、留观室隔离治疗的客户按住院方式予以认定赔付。

(四)理赔范围

1.一般情况

一旦保险责任成立,可索赔的范围可以结合保险条款的约定进行具体判断。根据不同保险产品对应的承保范围,通常而言,医疗费用属于理赔范围,而对于丧葬费用、误工费用在无条款明确约定的情况下,应不属于理赔范围。对于新型冠状病毒引起的一些特殊费用,部分费用(药物(包括特效药)、人工肺)属于医疗费用,可以根据约定进行理赔;部分费用(人员调动费用、隔离措施产生的费用),或因本身存在较大的不确定性而无法计算,或因其实际最终由公权力机关支出,无法作为损失进行理赔。

2.免责条款

部分医疗险、重疾险及寿险会在免责条款中将法定传染病列为除外事项。例如,某医疗险有如下免责条款“因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的,我们不承担保险责任,且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计的合理医疗费用…《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病(不含病毒性肝炎),或者国家有关法律、法规、规范性法律规定的法定传染病。”依据2020120日国家卫生健康委员会发布的1号公告的规定,“新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施”,因以上免责条款中已列明“《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病是责任免除事项”。因此,根据该条款,感染“新型冠状病毒肺炎”属于免责事项,可不予赔偿。

在传染性肺炎治疗中,严重的状况下,可能会用到人工肺。该笔费用高昂,部分医疗险中,人工肺之类的人造器官费用被列入赔付项目中,但也有部分医疗险将该费用列入免责条款。

此外,针对个案,被保险人是否存在故意或重大过失的情形也是保险人在具体理赔过程中会予以关注的问题。

因此,我们建议重点关注保险产品的责任免除条款。一方面,新型冠状病毒感染肺炎是否属于免责范围需要根据被保险人自己所购买的保险品种的条款约定进行判断;另一方面,被保险人应严格遵守和积极配合实施各项防疫规定,做好充分的个人防范措施。

3.特殊情况

通常情况下,被保险人感染新型冠状病毒肺炎所产生的损失在重大疾病险以及意外险下可能是无法得到赔偿的。但如果保险公司将原有保险产品中的保险责任进行明确扩展,将新型冠状病毒感染的肺炎纳入保险责任范围,那么被保险人也有机会得到赔付。

另外,就重大疾病险的理赔情况,值得注意的是,即使保险公司未扩展承保新冠病毒,如果新型冠状病毒导致被保险人的病情达到重大疾病保险条款约定的相关疾病标准(例如,引起严重的并发症),也可申请重大疾病或者轻度重大疾病的理赔。此类情况通常包括:深度昏迷、慢性呼吸功能衰竭、特定的肺功能衰竭。

具体来说,“新型冠状病毒”严重的病人可能会出现长时间昏迷的状况,而重疾条款中都会有“深度昏迷”的条款。深度昏迷指意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上(深度昏迷也分轻症“深度昏迷48小时”和重症“深度昏迷96小时”)。

此外,世卫组织表示,感染新型冠状病毒肺炎者会出现急性、严重呼吸道疾病,伴有发热、咳嗽、气短及呼吸困难,部分病例出现肾功能衰竭和死亡。根据具体情况,上述并发症可能会符合重疾险的赔付条件。

 

第三部分 财产险

一、可能为新冠肺炎疫情中财产损失提供保障的保险

(一)企业财产保险(附加营业中断保险)

企业财产保险项下包括四个条款,分别为财产基本险、财产综合险、财产险和财产一切险。其中,财产基本险和财产综合险的条款是本土化的产物,条款中多以列举式的行文阐明保险标的、保险责任和责任免除等内容,即首先要成立保险责任,而后关注保险责任项下的责任免除条款。在本次疫情中,根据《传染病防治法》第三条的规定:“传染病分为甲、乙、丙三类。”2003年的传染性非典型肺炎(SARS)就属于乙类传染病。该法第三条第五款还规定:“国务院卫生行政部门根据传染病暴发、流行情况和危害程度,可以决定增加、减少或者调整乙类、丙类传染病病种并予以公布。”《传染病防治法》第四条还规定了:“国务院卫生行政部门再报经国务院批准后,可对突发原因不明的传染病采取甲类传染病的预防、控制措施并公布。”

2020120日,国家卫生健康委员会作为国务院卫生行政部门发布2020年第1号公告,“将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施”。

因此,本次疫情属于传染病。但纵观财产基本险和财产综合险条款,传染病并不属于保险责任条款所列明的风险之一,故不成立保险责任,企业因传染病而导致的财产损失可能无法获得保险赔偿。

而财产险和财产一切险属于舶来品,条款多以概括式的行文列明保险财产、责任范围、除外责任等内容,即引发保险事故的原因不在保险人不负赔偿的事故及其损失范围内的,保险人均需要承担保险责任。财产险和财产一切险的除外责任中并不包含疫情期间因传染病引发的企业财产损失,故保险人需要承担保险责任。财产险和财产一切险条款中,除外责任往往包含如下内容:“(十四政府命令或任何公共当局的没收、征用、销毁或毁坏引起的损失或者费用,保险人不负责赔偿。”

1.企业停业导致库存生鲜物品过期无法使用的损失

疫情影响下,国务院通告春节假期延长、上海企业明确接到行政机关通告要求不得早于210日前开工。那么政府命令下导致企业停业,由此造成的库存货品(比如生鲜产品等)过期无法使用的财产损失是否属于除外责任呢?答案是否定的。导致企业财产损失的原因有很多,比如传染病和行政机关颁布的停业通知等,但是依据《保险法》的近因原则,保险人赔偿与给付保险金的条件是造成保险标的损失的近因必须属于保险责任,而传染病导致的疫情才是造成企业损失的近因,是由于疫情导致行政机关颁布停业通告,进而造成企业损失。所以传染病疫情并不属于除外责任之一,故保险人仍可能承担保险责任。

2.疫情防控期间企业营业中断导致的财产损失

关于疫情期间企业经营者关心的营业中断险问题,营业中断险是财产保险的一种,是对财产险主险不保的间接损失或利润损失提供补偿的保险。企业在投保了财产险主险之后,再投保营业中断险,则企业的财产和利润均可得到保障。营业中断险中的一些附加险条款与因疫情导致的经营场所关闭、停业相关。

营业中断险没有单独险种,必须依附于主险而不能单独存在。营业中断险主要承保的是企业营业中断期间的毛利润损失,毛利润的计算主要依靠企业的财务报表。投保人也可与保险人协商针对毛利润损失的计算方式签订个性化的保险合同,如定额补偿:保险人按约定的每月定额补偿限额,根据营业中断时间计算赔偿金额。

毛利润以外租金损失一般由出租人承担,当承租人作为债务人以不可抗力或情势变更原则主张变更合同的请求成立后,对于租金的损失承租人可以通过购买营业中断险来保障。

综合来说,如果营业中断险所依附的主险是财产基本险或财产综合险,因主险中列明的风险不包括传染病,所以主险不成立保险责任,附加的营业中断险也不成立保险责任。如果营业中断险所依附的主险是财产险和财产一切险,因主险是概括式风险,传染病并不属于除外责任的情形之一,故有可能成立保险责任。

同时,在营业中断保险的条款项下有一些附加条款,诸如:“由于在保险合同载明的营业处所内被证实有任何人患法定传染病,政府主管部门要求该营业处所被封闭或隔离。”此时,营业中断险保险责任成立的条件不止是因传染病导致经营场所关闭,必须要满足经营场所内存在已被确诊的传染病人员,该人员可以是经营场所的工作人员,也可以是疫情期间有过消费行为的顾客。在该附加条款项下,必须满足此条件才能认定保险责任成立。所以营业中断险中,按照条款进行判定是判别保险责任成立与否的前提和关键。

3.企业雇员因工罹患新冠肺炎产生由雇主承担的费用

雇主责任险保险条款中职业病属于雇主责任险的保障范围,根据我国《职业病分类和目录》,职业性传染病包括:1.炭疽;2.森林脑炎;3.布鲁氏菌病;4.艾滋病(限于医疗卫生人员及人民警察);5.莱姆病。

目前新型冠状病毒引发的肺炎属于乙类传染病而并不属于我国法定的职业病病种。所以当雇员因工罹患新型冠状病毒引发的肺炎时,无法通过雇主责任保险获得保险赔偿。但企业雇员罹患新冠肺炎后在工作中遭受意外或患与工作有关的国家规定的职业性疾病,所致伤、残或死亡时仍可能通过雇主责任险获得保险赔偿。

(二)家庭财产保险

家庭财产保险是以居民的有形财产为保险标的一种保险,是个人和家庭投保的最主要险种之一。是指被保险人所有、使用或保管的、座落于保险单列明的地址的房屋内的财产,可以约定范围向保险人投保家庭财产保险。家庭财产保险为居民或家庭遭受的财产损失提供及时的经济补偿。

家庭财产保险的投保范围一般包括房屋及房屋装修,衣服、卧具,家具、燃气用具、厨具、乐器、体育器械,家用电器;附加险有盗窃、抢劫和金银首饰、钞票、债券保险以及第三者责任保险等。

1.疫情期间因消毒防疫喷洒消毒液可能导致家庭财产污染及火灾损失

疫情期间因消毒防疫的需要大量喷洒消毒液导致家具或者房屋装修装饰污染损失不可纳入保险责任。因为家庭财产保险条款采用列明式的风险,类似于企业财产保险项下的财产基本险和财产综合险条款,传染病不能纳入保险责任,因喷洒消毒液造成的家庭财产损失也不应当纳入保险责任。

但喷洒消毒液过程中因导致火灾造成家庭财产损失的,仍可能成立保险责任。因为喷洒消毒液的行为在保险法理论上称为造成损失的远因,火灾是造成损失的近因,虽然两个原因彼此相互牵连但在此情况下远因被近因切断,家庭财产损失是由火灾直接引发的。

2.家政服务人员在雇主家从业期间罹患新冠肺炎导致的损失

家庭财产保险项下的家政人员责任保险条款也与疫情有所关联,该条款中保险责任内容为:“在保险期间内,被保险人所雇用的家政服务人员在雇用期间从事被保险人的家政服务工作过程中遭受意外伤害事故,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人或其家庭成员承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”但责任免除中明确载明:“被保险人所雇家政服务人员由于疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗所致的伤残或死亡。保险人不负责赔偿。”故家政服务人员在雇主家从业期间罹患新冠肺炎导致的损失不能通过家政人员责任保险来获得保险赔偿。

(三)旅行社责任险

1.旅行取消、旅行延误及旅游期间旅客罹患新冠肺炎导致的损失

旅行社责任保险,是指承保旅行社在组织旅游活动过程中因疏忽、过失造成事故所应承担的法律赔偿责任的保险,该保险的投保人为旅行社。投保后,一旦发生责任事故,将由保险公司在第一时间对无辜的受害旅客进行赔偿。旅行社责任险在性质上类似于机动车交通事故责任强制保险,均具有很强的社会公益性。

旅行社责任保险主险项下又分为附加旅行取消损失保险、附加旅行延误损失保险和附加游客意外医疗费用保险。

受疫情影响,127日中国旅行社协会官方发布消息称自即日起,全国旅行社及在线旅游企业暂停经营团队旅游及“机票+酒店”产品。已出行的旅游团队,可按合同约定继续完成行程。行程中,密切关注游客身体状况,做好健康防护。在此情形下,若购买了旅游取消保险,出发前一周因旅行出发地、或旅行目的地发生暴动、恶劣天气、自然灾害或突发性传染病原因导致取消旅行,可因此获得因取消旅行而产生的出行费用(例如机票费)损失赔偿。因疫情管控导致航班取消改乘其他班次航班或本次航班延误的,可主张交通费、住宿费、伙食费、电话费、紧急日用品的损失赔偿。

附加游客意外医疗费用保险中,若游客出现旅行途中意外感染新型冠状病毒引发的肺炎疫情,因治疗而产生的医疗费用可以主张赔偿。

(四)公众责任险

1.公众在营业场所内罹患新冠肺炎导致的损失

传染病造成的损失在公众责任险的责任免除条款中,保险人不负责赔偿此类损失。

(五)医务人员法定传染病责任保险

1.医务人员在从事本职工作时受到感染、传染,由医疗机构承担的费用

针对在保险期间内,已投保的医务人员因从事本职工作受到法定传染病传染、感染导致在保险期间或保险期间届满后一百八十天内死亡时,医疗单位应当承担的赔偿责任。该主险项下附加治疗期间工资福利补偿保险、附加医务人员家庭成员责任保险,以减轻医疗单位的负担,支持医疗单位更好的承担救死扶伤的崇高社会责任。

(六)客运、货运承运人责任险

1.乘客在乘坐交通工具时感染新冠肺炎后,由客运承运人承担的费用

在保险期间内,旅客在乘坐被保险人提供的客运车辆的途中遭受人身伤亡或财产损失,依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿。该保险条款中明确将旅客因疾病(包括因乘坐客运车辆感染的传染病)作为责任免除情形之一。但面对即将展开的大范围返程复工人群,不排除保险公司针对本次疫情推出类似于SARS期间的“承运人非典型肺炎责任保险”产品,以减轻承运人负担、尽快恢复交通运输。同时,该主险项下还可附加司乘人员新冠肺炎责任保险。

2.受疫情影响,货运承运人不能按时将货物运达目的地及导致运送货物变质损毁的所承担的费用

货物运输的财产损失方面,由于疫情导致承运人违约,如货物无法即时送到目的地、货物长时间处于运输途中环境而导致变质或者损毁,保险责任是否成立呢?

承运人责任险的出险事由包括两种情形:侵权或者违约。侵权需要其过错,违约不需要过错。但承运人能否直接以疫情导致延误成立不可抗力或者情势变更来免责呢?这要结合违约的直接原因来分析。如果疫情直接导致承运人在疫情宣告或者政府采取停封路运措施之前或者之后违约,那么承运人就不可以不可抗力或情势变更为由抗辩,其必须承担违约责任,此时也即导致保险责任的成立。

二、保险责任

综上所述,新冠肺炎疫情对经济活动尤其是中小型企业的生存发展带来极大的冲击。

企业财产保险中需要结合保险条款具体分析,如果投保的是财产基本险或财产综合险,那么本次新冠肺炎属于乙类传染病而传染病并不属于财产基本险和财产综合险保险责任条款所列明的风险之一,故不成立保险责任,企业因传染病而导致的财产损失可能无法获得保险赔偿。但如果投保的是财产险或财产一切险,因其保险条款采用概括式列明风险,故不在除外责任内的传染病仍可能导致保险责任成立因此造成的财产损失也能可能获得保险赔偿。而营业中断险作为必须依附于主险的独立险种,主险的保险责任成立与否直接关系到营业中断险是否成立保险责任。

家庭财产保险中因与疫情相关直接导致财产损失的情形不多且传染病疫情属于责任免除条款,所以基本不成立保险责任。

责任保险中,保险条款约束双方,按照条款进行判定是责任保险能够存续的基本保证。对条款解释的规则必须符合法律的明确规定和保险的基本原理。所以责任保险中保险责任成立与否还是要依据保险条款作具体分析。

从保险监管机构的角度来看,近日中国银保监会财产险部分别下发文件,对辖下机构从开辟理赔绿色通道、扩展保险责任、加强销售管理等方面指导,要求做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控保险服务工作。特别指出,各财产保险公司要认真研究分析已有的保险产品,对能为疫情防控提供保险保障的,要及时推出有效提供保险供给。

三、理赔范围

1.一般情况

一旦保险责任成立,可索赔的范围可以结合保险条款的约定进行具体判断。根据不同保险产品对应的承保范围。如财产一切险的理赔范围在于受保险事故而生的直接物质财产的损失或灭失,如前述的企业停业导致库存生鲜物品过期无法使用的损失;再如营业中断险的理赔范围在于由于营业中断而导致的预期利润损失及必要支出的损失,即财产险基本险或综合险不保的间接损失或利润损失。

2.免责条款

财产险和财产一切险条款多以概括式的行文列明保险财产,若在免责条款中将传染病疫情列为除外事项。例如,某财产一切险有如下免责条款“因传染病疫情导致的损失引起的损失或者费用,保险人不负责赔偿。”则根据该条款,感染“新型冠状病毒肺炎”属于免责事项,可不予赔偿。

此外,针对个案,被保险人是否存在故意或重大过失的情形也是保险人在具体理赔过程中会予以关注的问题。

因此,我们建议重点关注保险产品的责任免除条款。一方面,新冠肺炎疫情是否属于免责范围需要根据被保险人自己所购买的保险品种的条款约定进行判断;另一方面,被保险人应严格遵守和积极配合实施各项防疫规定,尽量减少损失。

 

第四部分 理赔流程

一、保险理赔一般流程

(一)报案/通知

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人(保险法第21条)。

(二)提交材料

保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。如保险公司认为资料不完整的,应当一次性告知补正(保险法第22条)。

(三)保险公司审核 

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。三十日的核定期间,应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算(保险法第23条,保险法司法解释一第15条)。

(四)审核结果的通知

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由(保险法第23条、24条)。

(五)赔付

对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务(保险法第23条)。

保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。(保险法第25条)。

二、疫情下保险公司的特殊理赔举措

对于理赔的流程,在疫情发生的背景下,各保险公司积极响应国家号召,纷纷推出了各种简化的理赔条件及理赔流程,比如取消30天的等待期、取消了合同约定的免赔额、取消药品种类限制、取消了对于就诊医院的限制以及开通绿色报销通道等便利服务。

此外,还有保险公司采用预付赔付形式,对此次疫情引发的身故、残疾、重大疾病客户,保险公司可启动先行赔付;万元以下案件,免受纸质就医材料,可以直接上传赔案资料;对保险责任范围内的申请,已经确定医疗费用,及时预付赔款。

(一)理赔原则

1.针对人身险

银保监会人身险部发布的《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》中规定,要求各人身保险公司本着服务大局、以人为本、特事特办、务实高效的原则,开通理赔绿色通道,对受疫情影响出险的客户优先处理,最大限度简化理赔流程,提高理赔效率,鼓励采用互联网、手机APP 等线上服务以及预付保险金等方式,切实做到应赔尽赔、能赔快赔,为出险客户提供及时的资金支持。

2.针对财产险

银保监会财产险部发布的《关于做好财产保险业新型冠状病毒感染肺炎疫情保险理赔服务和保险产品开发有关工作的通知》中规定,要求各财产保险公司要坚决落实中央关于疫情防控的重要部署,按照银保监会和有关部门的工作要求,开通保险理赔绿色通道,扎实做好与疫情防控相关的各项保险理赔服务。要对感染新型冠状病毒或受疫情影响受损的出险理赔客户优先处理,适当扩展保险责任范围,做到应赔尽赔。

(二)特殊理赔流程及服务

目前大部分险保险公司均针对疫情开展特殊理赔工作,主要包括(目前各家保险公司公布的具体措施不尽相同,具体以实际公布为准):

1.开通7*24小时联络热线及线上(网站、微信、手机APP等)理赔服务

遵照银保监会下发相关通知精神,为严格贯彻和落实中央关于疫情防控的重要部署,针对本次疫情,各保险公司已开通保险理赔绿色通道,实行7*24全天应急联络热线。同时,充分利用现代科技手段,号召被保险人通过网站、微信、手机APP等工具实现线上理赔申请,减少线下人员的接触。

2.提供专人全程理赔服务

对于新型冠状病毒肺炎确诊的患者或疑似者,部分保险公司接到报案/通知后,指派专人对接,为客户提供全程理赔指导服务。

3.优化减少理赔流程及理赔申请材料

为加快理赔进度,部分保险公司出台相应措施,优化理赔流程并减少理赔申请材料,如通过线上递交理赔材料,无需另行提供纸质材料;无需提供保单即可申请理赔;对因感染新型冠状病毒肺炎导致身故、残疾、重大疾病、医疗的客户,根据实际情况简化理赔申请材料等。

4.先行赔付  

部分保险公司出台举措,对于医疗费用金额确定的或因新型冠状病毒肺炎引起身故、伤残、重大疾病的客户可先行赔付,后补齐相关资料。

5.其他服务

部分保险公司结合不同保单产品,出台个性服务措施,如有的保险公司,除正常给付保险金外,针对新冠肺炎疫情另行设立专项慰问金;有的保险公司则针对境外客户,提供境外旅行理赔、境外医疗费用支付、境外转运等服务。

 

第五部分  争议解决

发生保险理赔争议的,可通过以下方式予以解决:

一、与保险公司协商

协商是指当事人根据《保险法》及相关法规、保险合同条款的规定,在平等自愿的基础上自行解决纠纷的方式。

在处理因新型冠状病毒所导致的理赔纠纷中,保险公司通常会尊重银保监会及保险行业协会的要求和倡议,充分发挥保险保障功能,以尽心、贴心、暖心、实心的保险服务支持疫情防控工作,彰显保险公司的企业价值。保险公司还会实施疫情下的特殊理赔措施,适当扩大保险责任的范围,承担相应的社会责任。

保险公司在理赔过程中应当与客户进行充分的沟通协商,对于不属于保险赔付范围的,保险公司也应向客户予以耐心解释说明不予理赔所依据的事实和理由,避免不必要的理赔争议发生。

二、向保险公司投诉

根据《保险消费投诉处理管理办法》【保监会令2013年第8号】的规定:

对于保险公司作出的不予理赔决定有异议的,消费者可依据该管理办法第九条的规定,向保险公司进行投诉。  

保险公司受理投诉后应当及时组织调查核实,根据不同结果分别作出下列处理决定:

1)符合理赔条件的,应当依法履行赔付义务;

2)确实不符合理赔条件的,应当对客户做好解释工作;

3)法律及保险合同对于是否符合理赔条件约定不明确的,应当按照公平合理的原则与客户协商处理。

二、向监管部门(银保监会)或其派出机构投诉

根据《保险消费投诉处理管理办法》【保监会令2013年第8号】》的规定:

客户如认为保险公司或其分支机构在理赔过程中违反有关保险监管的法律、行政法规规定,损害自身合法权益的,可依据《保险消费投诉处理管理办法》【保监会令2013年第8号】第十二条的规定,依法向监管部门或相应(分支机构所在辖区)派出机构投诉。

监管部门或派出机构认为属于本单位所受理投诉范围的,应当予以受理并及时组织调查核实,并告知客户保险公司或其分支机构是否违反或者涉嫌违反有关监管的法律法规、相关规定及相应的处理意见。客户对于银保监会派出机构出具的处理意见不服的,可于30日内向银保监会申请核查。

监管部门或派出机构认为投诉事宜虽属于保险消费投诉,但是不属于本单位负责处理的,不予受理,并可以转相关单位(保险公司及其派出机构)处理。

值得注意的是:银保监会于2020114日发布《银行业保险业消费投诉处理管理办法》【中国银行保险监督管理委员会令2020年第3 】,该管理办法将于202031日起正式实施,实施后,原《保险消费投诉处理管理办法》(保监会令2013年第8号)将废止。新的《银行业保险业消费投诉处理管理办法》规定,保险公司是负责处理客户与保险公司之间因购买产品或接受服务所产生的投诉,银保监会及其派出机构对辖区内保险公司的消费投诉处理工作进行监督指导,银保监会及其派出机构设立消费投诉转办服务渠道,方便客户反映与保险公司的消费纠纷。

三、调解

以上海为例,上海市保险同业公会于20049月成立了人民调解委员会,创造性地将人民调解机制引入了保险行业。依托保险行业内的专业力量,结合人民调解机制的优势,人民调解委员会成为除诉讼、仲裁之外化解保险纠纷的又一种有效途径。

2010824日,上海市保险同业公会、上海市保险学会与上海市第二中级人民法院,商定建立“联合化解保险纠纷工作机制”(又称“诉调对接机制”),形成了以市保险同业公会为轴心,包括市二中院及辖区10个基层法院、各保险公司在内的解决保险矛盾纠纷的新型平台。

从全国范围来看,根据《最高人民法院 中国保险监督管理委员会关于在全国部分地区开展建立保险纠纷诉讼与调解对接机制试点工作的通知》,最高人民法院与中国保险监督管理委员会(现为银保监会)决定在全国部分地区联合开展建立保险纠纷诉讼与调解对接机制试点工作,充分发挥保险监管机构、保险行业组织预防和化解社会矛盾纠纷的积极作用,依法、公正、高效化解保险纠纷。

四、诉讼/仲裁

如前述协商、投诉、调解均处理无果的情况下,客户可选择依据保险合同所约定的争议解决方式——向人民法院提起诉讼/向仲裁委员会申请仲裁,依法维护自身合法权益。



[版权声明] 沪ICP备17030485号-1 

沪公网安备 31010402007129号

技术服务:上海同道信息技术有限公司   

     技术电话:400-052-9602(9:00-11:30,13:30-17:30)

 邮箱 :support@homolo.com

上海市律师协会版权所有 ©2000-2017