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《上海市医患纠纷预防与调解办法(征求意见稿)》立法研讨会综述

    日期:2014-04-09     作者:医疗卫生业务研究委员会

2013 86 925,上海律协医疗卫生业务研究委员会就《上海市医患纠纷预防与调解办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》)在上海律协会议室,对《办法》中涉及到的宏观问题(如立法目的、立法程序等)及具体问题(如病历封存、尸检程序等)先后展开两次专题研讨,受到市政府法制办、市司法局基层处、市法学会的高度关注。会议由上海律协医疗卫生业务研究委员会主任卢意光律师主持,市政府法制办立法处朱永康处长、市医调办副主任商忠强处长、市法学会副秘书长汤啸天、市司法局医调办副主任李强等参与研讨。参会的上海律协医疗卫生业务研究委员会委员包括沈涛、栾晓丽、孙乐民、徐刚、陈云芳、吕刚、陆夏岩、刘庆伟、卢建五、赵薇、胡亚林等律师。

一、立法背景

据李强介绍,市司法局自2006年起即开始组织该规章的起草工作。起草工作从扩展人民调解工作的业务领域开始,当时已经有部分区县将人民调解拓展到医患纠纷调解领域。2008年,市司法局和市卫生局就人民调解如何介入医患纠纷的问题联合颁布了一份文件。

2010年起,社会上医患间矛盾日益激烈,各种医患纠纷也层出不穷,开始引起本市相关部门的高度关注。经调查研究发现,传统的医患纠纷解决途径,特别是双方自行协商、行政介入处理及法律诉讼等方式均存在一定弊端,并不能及时、有效、充分地化解医患之间的激烈矛盾。因此,自2010年起,市政府开始考虑将调解作为化解医患矛盾的特殊手段,扩大其在解决医患纠纷中的作用,并开始着手组织该方面的相关工作。

2011年上半年,上海某医院发生一起严重的医患纠纷,引起市政府的高度关注。2011下半年,在调研的基础上,上海市就医患纠纷调解出台了行政性规范文件。在文件中,市政府提出很多建议并对人民调解组织如何参与医患纠纷调解制定了比较详尽的规定。政府对人民调解组织的经济保障力度显著增强。众所周知,先前的人民调解,无论调解法还是司法局的相关规定中的调解,均仅仅着眼于解决一些社区纠纷及家长里短的邻里纠纷。此外,先前的调解员大多来自居委会,若由其负责医患纠纷调解,显然不合适。于是,如何在人民调解中寻找一批不仅具备法律知识而且具有医疗方面处理能力的专业人士来处理医患纠纷被提上议程。若仍照先前,完全由调解组织自我保障、自我管理的模式进行医患纠纷调解,其作用微乎其微。上海市政府2011年颁布的处理医患纠纷方面文件,对人民调解组织给予了强大的经济保障,并同时争取获得其它相关部门支持。

该文件颁布距今已有两年。在这两年的实际工作中,主要存在以下问题:一方面是法制保障问题。虽然市政府颁布的文件中已有相关规定,但该文件仅是政府出台的规范性文件,其法律效力显然还不够强;另一方面,不管是医疗机构还是相关部门,其履行职责的能力相对较弱。在这背景下,市政府明确要求在借鉴其他各省市相关经验的基础上,进一步提高相关规范文件的效力层级,即针对该问题制订地方政府规章。

关于医患纠纷解决工作的相关地方政府规章的起草和制定,在其他省市多由卫生监管部门承担,但考虑到医患纠纷解决的社会影响及其牵涉到大量法律和社会调解问题,2013年市政府下文,委派市司法局成立专项工作小组承担有关医患纠纷的规章起草工作。工作小组经调研论证并听取多方意见,历时数月形成《草案》,《草案》着重于医患纠纷调解解决程序。医患纠纷调解事项将作为本次规章中的主要内容,相关规定将占到相当大的篇幅。

在《办法》起草过程中,主要碰到的问题如下:一是医患纠纷的定义;二是政府主导和社会参与的问题;三是关于公立医疗机构不得就三万元以上赔偿额的纠纷自行协商;四是医疗责任保险;五是专家咨询,包括专业性、权威性的加强。

二、认真研究医患纠纷的客观规律,是本次立法的基点  

汤啸天 认为,遵循医疗活动的客观规律,是医患纠纷的调处需要把握的重要原则。汤啸天建议,在第一条立法宗旨的表达上,务必明确,是以“尊重医疗活动的客观规律,保护医患双方的合法权益”为目的。既然本规章名称是预防与调解,那么,预防医患纠纷必然要尊重医疗活动的客观规律,调解医患纠纷必然要尊重医疗活动的客观规律,保护医患双方的权利,更要尊重医疗活动的客观规律。

沈涛认为,医患纠纷的定义同样值得研究。按目前之定义,医患纠纷是指医疗机构及其医务人员在执业活动中与患者发生的争议。这个定义和医疗事故处理条例中的定义侧重点略有不同。医疗事故处理条例中,医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动当中,违反了医疗卫生的管理法律法规、部门规章和职能规定规范,造成患者人身损害。目前规章将医患纠纷定义为与患者发生的争议,但是如果发生患者死亡的案件,那就是在医疗机构和患者近亲属发生的争议。故建议对其进行修改,使表述更加准确。

三、病历的复制封存一直是医患纠纷中的焦点问题

病历的复制问题,在于主观病历即病程记录到底能否复制。目前,《医疗事故处理条例》和其他法律规定只是列举,但并无提到不可以复制,即并没有法律明文禁止复制病程记录。与会律师认为,《办法》制定中“若公然允许复制病程记录,可能会使医生在日后治疗过程中受到一定影响”的顾虑相对保守。

病历的封存问题,重点在于现在病历封存中对一些细节问题的考虑仍然欠缺。无论是原来的《医疗事故处理条例》,还是其它相关法律规定,只规定了封存的程序和时间,而具体封存的流程,并没有作明确规定,如封存之后如何开列清单。陆夏岩表示,作为律师,代理过患方,也代理过医方,对于医患纠纷的复杂性和艰巨性深有体会。病历的封存是一个焦点问题。封存后,是永久封存,还是两年后可以解封,需要明确规定,也认为应当对封存期限进行立法。

栾晓丽认为,无论是封存医院的病历还是患方保管的门诊病历,都是处置医患纠纷必走的一步。患方保管的门诊病历应当明确,病历封存前后的保管方,提出封存的条件,封存病历的页码数条。倘若对此无统一规定,一旦发生纠纷,医患双方各执一词,常常发生很大的争议。

医疗机构无及时按法律规定封存病历应承担的法律后果,也值得探讨。与会律师认为,倘若没有对法律责任方面的相关规定,立法的意图往往很难实现。实践中常有很多案例,医疗机构由于各种原因,拒绝封存或拖延封存病历,或即使封存了病历,封存程序也并不规范。与会律师建议,对于封存程序应有当明确、具体的规定。此外,在医患双方共同封存病史资料之后,若还存在封存之外的病史资料,在无正当理由的情况下,应做不利于医疗机构的解释。

四、有关尸检的规定    

有关专家曾经提出,尸检要交由法医类鉴定机构处理。卫生部曾向全国人大法工委发函询问医疗事故鉴定和司法鉴定之间的差异。2005年,全国人大法工委在其批复《全国人民代表大会常务委员会法制工作委员会关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见》中指出,医疗事故鉴定中的尸体检验应属于司法鉴定中的法医类鉴定。

显而易见,尸体检验应该交由法医鉴定机构较为妥当。因为病理鉴定,没有国标,但有部标,即公安部的标准。

与会律师认为,应当由司法鉴定机构承担尸检任务,但出于某种原因,该条款在目前的草案中没有体现。尸检作为解决医患纠纷中的重要证据,应当由更具公信力的司法鉴定机构来承担尸检任务,而且司法鉴定机构的法医对此问题具备更强专业性,更有发言权。

五、有关医疗责任保险的规定

李强介绍说,2001年,上海曾由市政府以行政推进的方式推广过医疗责任保险。当时的医疗责任保险,承保范围仅限医疗事故,即只对由医疗事故引发的赔偿进行理赔,非医疗事故的不予理赔。然而在实际医疗纠纷中,有些并不构成医疗事故的纠纷也会发生赔偿,但其却不能获得保险公司理赔,这导致医疗机构投保的积极性受到影响。但医疗责任保险是大势所趋。《办法》中已明确,参加医疗责任保险是公立医疗机构的一项法定义务。《办法》中的表述也用了“应当”二字。同时,这也对保险机构提出了要求,要求将“按照调解协议和保险合同来支付赔偿金”作为一项法律义务予以确定。

刘庆伟认为,医疗保险是必须推崇的方向,用以分解风险。这种分解风险不仅仅是要求医疗保险作为一个强制责任险,由卫生行政部门引导并督促医疗机构,对其进行推动。更为重要的是,在明确医疗保险责任的过程中,相关保险职业人员能够在理赔或纠纷解决中积极介入,细化其职责和义务。 

细化医疗责任保险,可分为以下三种:医院买保险;医生个人买保险;患者自愿买保险。上海去年一年急诊数量接近两亿,如果每名患者在门急诊时,自愿为自己购买一元的保险,可能就会有两亿多的保险基数可以用于患者。但患者购买保险是不能够强制的。医生个人买保险可进行探索。目前存在的问题是医生是医院员工,其执业的所有成本均由医院承担。

医疗责任保险产品的设计需要进一步探索。医疗责任保险的核心在于保险公司,不在院方。保险公司要发展医疗责任险,必须有新的产品设计,必须划清产品里的底线,如医院赔偿总额、个案的赔偿额上限等。据保险公司介绍,依据精算师出具的报表,医疗责任平平亏损;但另一个方面,三级甲等医院投保积极性普遍不高,表示常常只能理赔投保金的75%

保险遵循大树法则。保险对于医疗行业来说是个趋势。有律师提到,目前许多保险公司,医生有责任才“保险”,医生无责任就不“保险”。但很多案件是自我协商,免去医生责任,这样“保险”就很尴尬了。很多自我协商的协议书,都有免责条款,医生没责任,仅给予相应补偿。患者放弃责任追究。按照保险合同这种情况是不予理赔的。

六、人民调解员的专业保障

调解员的专业性对于司法行政的具体工作有着重要的影响。对调解员提出严格的专业性要求,虽然会使现有人员组成受到一定影响,但医患纠纷调解作为一项专业性的活动,必须通过提高自身工作人员的素质和专业能力,才能树立调解的公信力。

针对调解的专业性问题,有律师建议,可以在一些重大(如死亡、严重伤残)、疑难(索赔金额与院方愿意承担金额差距很大)的案件中,从制度上引进律师参与,比如对于索赔拾万元以上、患者死亡或伤残的案件,医调委向双方当事人发送聘请律师建议书,通过律师的参与,来提高调解的专业性,保障案件的质量,防止显失公平等不正常的调解书出现。

栾晓丽认为,专家咨询意见是通过政府购买专家的服务。专家理应按照自己的职业道德、专业水准,给出符合医学科学要求以及相对客观、公平的结论。因此,将专家咨询意见提供给医患双方知晓,而非仅提供给调解员作为调解的参考意见,也应当是医患双方的一项合法权利。

李强希望更多律师能在执业过程中兼职调解员,或是代理医患纠纷,依靠其涉及医学、法律等方面的专业知识,作为与当事人沟通的桥梁,对提高调解效率有很大帮助。

现有的人民调解员水平层次不齐。部分区工作人员的法律知识、医学知识比较有限。专业水平方面还有很多欠缺。而律师无论是作为调解员还是代理人,都能够促进其发展。律师的参与,对于加强调解工作,提高调解水平都有很多帮助。

七、人民调解机构向医疗机构发送建议书

与会律师认为,医调委根据调解的情况,向院方或者是医疗行政管理机构提出意见建议,指出其在医疗实践中存在的问题,不仅便于其进行整改,或能令其加强内部管理。

但是根据目前情况,上述理念难以实施的具体原因如下:

其一,医院认为其专业能力远高于人民调解委员会。医院自身都无法解决的纠纷,一个区人民调解委员会更无法胜任该工作;其二,上海三级甲等医院间彼此竞争激烈,其主观愿望不希望纠纷被曝光。若经调解处理后仍发建议书整改,医院必然不再委托人民调解委员会进行调解;其三,人民调解委员会在人员专业性及经费保障上存在不足。    

(市律协医疗卫生业务研究委员会供稿) 

 

(注:以上嘉宾观点,根据录音整理,未经本人审阅)



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