《上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）》立法听证会昨举行。有代表建议——医生、参保人员违规行为应记入个人诚信档案

    日期：2010-08-08     作者：谢东旭    阅读：4,065次

       医疗机构工作人员在医保方面违规操作，一旦被发现，有关部门是对他们单独处罚，还是采取“连坐”惩罚，连同其所在的单位一同接受惩罚？

    一些市民想看几次病就看几次病，想配多少药就配多少药，就医次数过于频繁，有关部门如何对他们约束？

    昨天下午1点15分，市人力资源和社会保障局6号楼2楼会议厅内早早地坐满了人。来自人大代表、政协委员、市民代表等各行业的18名听证代表坐在代表席上，认真地翻阅着手中的两叠会议材料。 15分钟后，这里将召开 《上海市基本医疗保险监督管理办法 （草案）》立法听证会， 18位代表分别要就对草案中部分议题发表自己的看法。

    来自市人力资源和社会保障局的4位相关负责人坐在代表席的中央，市政府法制办的相关领导也坐在一旁的听证席上，他们将要听取18位代表对 《上海市基本医疗保险监督管理办法 （草案）》的建议，综合各方意见对草案进行改进。

现状

医疗机构工作人员违规行为已形成利益链

    听证会现场， 18名来自人大、政协、定点医疗机构、基层工会代表、市民代表及相关行政管理部门代表依次发表意见，来自全市的10多家媒体记者不停地记录着代表的观点。

    目前，本市已经初步建成基本医保体系，参保人从最初的600多万人增长至1596万余人，本市拥有696家定点医疗机构，形成多层次医保体系，且医保体系总体收支平衡。上海市人力资源和社会保障局沙忠飞副局长告诉记者： “近年来，随着医疗保障范围逐渐扩大和医疗保障的质量不断提高，也出现了越来越多的违规现象。对此，医保局探索着实施多项措施，但违规情况依然难以得到控制。”

    就本市相关管理部门对医疗保险使用监管情况，沙忠飞副局长介绍，本市以 “保障医疗，防止浪费，保证发展”为主旨，医保监督管理予以规范，并加强了监督检查力度。 “我们已作出35个行政处罚决定， 1家定点医疗机构被取消资格， 20家定点医疗机构、定点零售药店等被短期中止。查处金额总计242万亿元。总体来说，呈现处罚力度不大的特点。”

    目前，本市医保监督管理的难点主要存在四个方面： “首先，缺少统一的法律规范，没有明确具体的管理要求；其次，现有制度制约了医保监督管理检查力度；第三，部分违规行为缺乏具体认定标准，可能造成医保资金的浪费；另外，医保监督检查权限不明确。目前医保体系的两级网络包括市级和区县，其中大量问题发生在基层，政府必须出台统一的医保监督管理办法。”

    听证会前，沙忠飞副局长还着重介绍了 《上海市基本医疗保险监督管理办法 （草案）》的主要内容。草案扩大了医疗保险监督管理的适用范围： “包括定点医疗机构、定点零售药店、相关科室及个人。参保人范围包括城镇职工、居民，小城镇居民及大学生。”

    “其次，草案第三条、第九条明确了对定点医疗机构、定点零售药店、相关科室及个人的各项管理要求。”沙忠飞副局长告诉记者，草案中明确了定点医疗机构、定点零售药店及个人的法律责任。草案第十四条、第十五条规定了定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任。

    沙忠飞副局长坦言，目前一些医疗机构工作人员的违规行为已经形成了一条利益链，工作人员从中取得相应的抽成、利益，所以工作人员违规操作行为会不停地出现。“为了打击医疗机构工作人员的违规行为，草案第十七条规定了个人违反医保规定应承担的法律责任。另外，草案第十条到第十三条中明确医疗保险监督监察机构的职责权限。”

议题

1

医疗工作人员违规操作医保，所在单位是否“连坐”？

    对于这个听证问题，市政协常委梁鸿第一个发言，他认为，医疗保险在过去的运行过程中存在很多问题，如果不能很好解决，将关系到医保资金的安全，应该尽快出台相关管理办法，以便及时监管。“虽然中止一定期限的医疗保险结算关系或者取消其医疗保险定点资格，可能会给参保人员就医配药带来不便，但是从整体考虑，还是应该加强对从业人员及相关单位的处罚力度，起到警示作用。 ”

    对于梁鸿的观点，来自上海市第六人民医院谭申生代表并不认同。谭申生认为，对于医生个人的违规行为，如果对相关科室同时取消其医疗保险定点资格，这样的做法并不合理。 “以抢救为例，病人往往可能需要多个科室医生共同救治，如果一个科室被停止了结算，那么病人可能就没办法得到及时、充分的救治，也不利于提高医生的积极性。”

    同意对医生个人处以暂停医保结算关系，不赞同对医疗机构集体进行处罚的还包括了文传民、鲍振华、王鸿生3名市民代表。他们认为，要保障参保人员的就医便利，可以对医生个人进行处罚。在王鸿生代表看来：“可以由医疗机构的法人代表进行处理，罚金由个人承担。”

    听证过程中，其他代表都低着头记录着。来自市公安局经侦总队的张靖代表和来自市律师协会沈涛代表同时提到，要将医生违规行为记入个人诚信档案。来自上海巴士公交（集团）有限公司工会的石红代表多年来一直从事基层工会工作，员工的就医问题一直是她关心的问题。她认为，管理部门可以对医疗机构进行不定期抽查、审计，加强监管，及时发现问题。“但是在制订相关规定过程中要慎重考虑，不应影响到老百姓的就医。 ”

    对于这些观点，来自市发改委的听证代表濮海虹马上进行了反驳，她认为，目前上海市区医疗机构资源分布比较充沛，对参保人员就医的医疗比较有利。 “只有加强了对医生、医疗机构的违规行为的打击，才能真正起到震慑作用。”

背景;

“两定点”有违规行为亟待整改

    不久前，根据群众举报，市医疗保险监督管理机构对本市某地段医院医师曹某的医疗服务行为进行调查发现：半年间，该医师伪造病史记录45诊次，未书写病史记录104次，病史记录与实际发生明细项目不符32次，计违规结算费用约3.38万元；在门诊医疗中还存在超量用药、超品种用药、重复用药和分解处方等违规行为，发生违规费用约1.35万元。此外，该医师还为一名病人用医保凭证代配药100余次，时间长达三年。市医疗保险管理部门依法作出处理：追回违规结算费用4.73万元，给予该医师个人罚款1000元的行政处罚；并要求该地段医院进行整改，依法对该医师作出处理。

    针对此类问题， 《上海市基本医疗保险监督管理办法 （草案）》第十八条对违反医疗保险规定行为的处理作出明确规定： “定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的，市人力资源和社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。”

    市政府法制办有关人士介绍，中止其一定期限的医疗保险结算关系或者取消其医疗保险定点资格，意味着参保人员将不得不另择定点医疗机构、定点零售药店就医配药，因而对参保人员的就近就医配药带来不便。

    因此，从谁违规查处谁的角度考虑，对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店相关科室和工作人员，采取暂停医疗保险费用结算支付的措施，有其一定的可操作性。“但采取这一行政处理措施，也可能导致对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店的处罚力度不够，不足以起到警示作用。 ”

2

参保人员就医情况 异常，是否需要采取措施？

    听证会上，代表们都认为对参保人的严格管理很必要。梁鸿代表认为，参保人员门急诊就医次数或医疗费用出现异常的，应该寻找原因，若是由医疗机构造成的则应处罚该机构，若是由于参保人自身造成的则处罚参保人，即谁违规就处罚谁。 “草案对于违规参保人的处罚还应添加一项：适当终止其医保享用条件，以达到警示的作用。”

    那么，如何界定就医次数、医疗费用异常？不少听证代表都提出了这样的疑问，认为参保人就医次数或医疗费用异常的原因和异常行为的严重等级评判都需细化。在文传民代表看来，参保人是否违规医生可以直接看到，若发现病人信息记录中有违规行为，医生应规劝病人并将情况反馈给监督部门，由此可以大大减少行政审核成本。

    谭申生代表、顾伟珠代表均认为，对参保人暂停结算前，相关的管理部门应该对参保人进行书面告知，给予参保人解释的机会，以防错误的发生。对于代表的观点，上海市人力资源和社会保障局相关负责人立即进行说明： “此项措施我们已经开始实施，暂停结算前会通知参保人在指定时间内至指定单位接受审核，若参保人没有在指定时间内前往指定地点或故意不前往，则对其作暂停结算处理。”

    听证会上，市民代表王鸿生认为，参保人员门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的原因有很多方面， “一刀切”处理办法不合理。应该结合患者自身的各个要素来判断是否故意。另外，王鸿生直言，由人力资源和社会保障局受理参保者提出的行政复议并不妥当，有 “既当运动员，又当裁判员”的嫌疑，应该建立更为合理的复议渠道，由人力资源和社会保障局以外的第三方机构受理复议。

    对于这个问题，唯一的反对意见来自于市民代表鲍振华。他看了看自己在材料上的记录，手里拿着一支笔，从容地说：“就医对于市民来讲是一个被动行为，也就是说，参保人去看病，是否给药是由医院、医生说了算。参保人能通过医保进行大量的不正常的账户消费，必然是医院、医生的原因；如果医院认为他没病完全可以不给他开药，这就杜绝了参保人利用医保的情况。”据此，鲍振华认为对市民个人进行处罚没有太大必要。

背景;

一些参保人员谋取非法利益

    2006年9月，上海某医院在开展医疗保险费用结算自查中发现，参保人员陈某在该院的就诊、用药情况存在异常，遂对其医疗账户使用情况开展调查。在医院调查过程中，警方发现，参保人员陈某的医保凭证系为张某冒用。张某通过其结识的该院泌尿科江某等医师，以违规跨科开药等方式，骗取达美康、蒙诺等降脂、降压药品共计价值30.6万余元。 2008年10月，法院以诈骗罪判处张某等人有期徒刑。

    记者了解到，对于一些参保人员多次到医院就诊，然后将药品以低廉的价格出售，谋取非法利益的行为， 2008年3月修订的 《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十五条第二款就有规定：参保人员门急诊的就医次数或者发生的医疗费用明显超出正常情况的，可以对其采取改变门急诊医疗费用结算方式的措施。

    市政府法制办方面介绍，改变参保人员门急诊医疗费用结算方式的措施,虽然就维护医疗保险基金安全,遏制参保人员违规行为,有其必要性，但从两年多来的实施情况看, 参保人员门急诊就医次数或者发生的医疗费用明显超出正常情况的原因是多样的,既有参保人员的故意违规，也有具体病情及诊疗措施的客观需求。 “一刀切”地采取改变门急诊医疗费用结算方式的措施，操作上面临一些问题，需要作出更明确规定。

    那么，基于医疗保险的特点，面对大量、即时发生的就医行为， 《上海市基本医疗保险监督管理办法 （草案）》第十一条中，采取临时改变门急诊医疗费用结算方式的措施，为参保人员提供申诉和解决问题的途径，行政管理成本将明显上升，实践中是否必要和可行？